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Virtual Advocacy Office
Bernice's Place - Campo de Verano
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Información de los padres
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Género / Sexo
Ingreso
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Desempleo
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SSI
Manutención de los hijos o esposo
Retiro/Pensión
Otra
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Eres un veterano
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Tipo de familia
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¿Cuál es su ingreso total?
¿Está usted o alguien de su hogar embarazada?
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¿Es usted sobreviviente de violencia doméstica?
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Si
No
¿Recibe algún beneficio no monetario?
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Medicaid
Medicare
WIC
Section 8
Asistencia de Alquiler Temporal (TRA)
Otros Beneficios
No Beneficios
¿Alguien en su hogar se ha visto afectado por alguno de estos?
Discapacidad física
La discapacidad del desarrollo
Condición de salud crónica
Problemas de salud mental
Abuso de sustancias
Sin discapacidad
Nombre completo del contacto de emergencia#1
Relación con los niños
Número de teléfono de contacto de emergencia
Dirección alternativa para dejar #1
Nombre completo del contacto de emergencia#2
Relación con los niños
Número de teléfono de contacto de emergencia #2
Dirección alternativa para dejar #2
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